Optam : un dispositif pour encadrer les dépassements d’honoraires médicaux

Définition et objectifs de l’Optam

L’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est un dispositif mis en place en 2017 par l’Assurance maladie. Il s’agit d’un contrat signé entre l’Assurance maladie et les médecins conventionnés exerçant en secteur 2 (à honoraires libres).

L’Optam a pour principaux objectifs d’améliorer l’accès aux soins des patients en :

• limitant les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins adhérents ;
• permettant aux patients d’être mieux remboursés par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé.

Ce dispositif remplace le Contrat d’accès aux soins (CAS) qui existait auparavant. Il repose sur le volontariat des médecins et est conclu pour une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction.

Il existe une déclinaison appelée Optam-Co réservée aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique. Pour y adhérer, ces spécialistes doivent avoir réalisé au moins cinquante actes de chirurgie ou d’obstétrique dans l’année précédant leur demande d’adhésion.

Différences entre un médecin adhérent et non-adhérent à l’Optam

Dépassements d’honoraires autorisés

En adhérant à l’Optam, le médecin de secteur 2 s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires. Il ne doit pas dépasser en moyenne 100 % de dépassement par rapport aux tarifs de base de l’Assurance maladie (tarifs du secteur 1).

Par exemple, pour une consultation au tarif opposable de 25 €, un médecin OPTAM ne pourra pas facturer plus de 50 € en moyenne.

En revanche, un médecin de secteur 2 non-Optam reste libre de fixer ses tarifs comme il l’entend. Ses dépassements d’honoraires ne sont pas plafonnés.

Remboursements par la Sécurité sociale et les mutuelles

Pour les patients, l’intérêt de consulter un médecin Optam est double :

• la base de remboursement de la Sécurité sociale est alignée sur celle du secteur 1, plus avantageuse. Le taux de remboursement est de 70 % sur cette base, comme pour une consultation en secteur 1 ;
• les complémentaires santé « responsables » (90 % du marché) doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires des médecins Optam que ceux des non-Optam. L’écart doit être d’au moins 20 % de la base de remboursement.

En consultant un médecin non-Optam, le remboursement de la Sécurité sociale se fait sur une base plus faible et la prise en charge des dépassements par la mutuelle est plafonnée, voire inexistante.

Comment savoir si son médecin est adhérent à l’Optam ?

Pour savoir si un médecin a signé l’Optam, plusieurs solutions :

• demander directement au praticien ou à son secrétariat ;
• consulter sa fiche sur les sites de prise de rendez-vous en ligne qui indiquent le secteur de conventionnement ;
• rechercher le professionnel dans l’annuaire santé de l’Assurance maladie. La fiche du médecin mentionne son adhésion éventuelle à l’Optam.

Il est important de vérifier ce point car cela conditionne le niveau de remboursement des consultations par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Avantages pour les médecins à adhérer à l’Optam

Procédure d’adhésion

L’adhésion à l’Optam se fait sur la base du volontariat auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du lieu d’exercice du médecin. Le contrat est conclu pour un an, reconduit tacitement.

À tout moment, le médecin peut décider de quitter le dispositif, en respectant un préavis d’un mois.

Engagements du médecin

En adhérant à l’Optam, le médecin s’engage sur ses pratiques tarifaires des trois années à venir. Son taux moyen de dépassement est calculé par l’Assurance maladie sur la base des trois années précédentes.

Les praticiens nouvellement installés se voient appliquer les taux moyens constatés dans leur région pour leur spécialité.

En plus de respecter le taux de dépassement moyen, le médecin doit réaliser un certain nombre d’actes au tarif opposable (sans dépassement).

Contreparties pour le médecin

En échange de ses engagements tarifaires, le médecin Optam bénéficie d’avantages :

• alignement de sa facturation sur les tarifs de secteur 1 (plus avantageux) ;
• versement d’une prime proportionnelle à son activité à tarif opposable ;
• prise en compte de ses actes en ESPIC (établissement de santé privé d’intérêt collectif) ;
• revalorisations tarifaires spécifiques.

Le montant de la prime est calculé selon un taux fixe par spécialité, appliqué aux honoraires sans dépassement. Son versement a lieu l’année suivant l’adhésion.

Chaque année, l’Assurance maladie vérifie le respect des engagements. Si l’écart est inférieur à 5 %, la prime est minorée. Au-delà de 5 %, elle est supprimée.

Cas particulier de l’Optam-Co pour les chirurgiens et obstétriciens

Le contrat Optam-Co ne concerne que certaines spécialités :

• chirurgiens (toutes spécialités chirurgicales) ;
• gynécologues obstétriciens.

Il fonctionne de la même manière que l’Optam classique mais comporte des spécificités :

• pour y adhérer, le praticien doit avoir réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique l’année précédente ;
• s’il opte pour l’Optam-Co, le médecin bénéficie de revalorisations tarifaires spécifiques sur ses actes techniques. La majoration pour « acte de chirurgie » ou « accouchement » passe de 11,5 % à 20 % ;
• s’il préfère adhérer à l’Optam classique, il ne peut pas cumuler les deux options. La majoration est alors fixée à 11,5 % mais il bénéficie de la prime proportionnelle aux actes sans dépassement.

Un praticien ne peut pas adhérer simultanément aux deux options.

Impact sur le reste à charge du patient

Tiers-payant et paiement direct

La consultation d’un médecin adhérent à l’Optam ouvre droit à la dispense d’avance de frais pour le patient sur la part obligatoire (Sécurité sociale) et complémentaire (mutuelle santé).

Le praticien est réglé directement par l’Assurance maladie et la complémentaire. Le patient n’a rien à régler au moment de la consultation.

Chez un médecin Optam, le tiers payant est un droit. En secteur 2 non-OPTAM, il peut être proposé mais n’est pas obligatoire.

Complémentaire santé responsable 

Depuis le 1^er janvier 2016, le contrat responsable impose des obligations de prise en charge aux complémentaires santé :

• remboursement obligatoire et intégral du ticket modérateur (part complémentaire) ;
• plafonnement des remboursements de dépassements chez les médecins non-Optam à 100 % de la base ;
• écart de remboursement d’au moins 20 % de la base pour les dépassements Optam vs non-Optam

Concrètement, les consultations en secteur 2 Optam sont donc mieux prises en charge que celles des non-Optam

C2S pour les patients à faibles revenus

Les patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) sont dispensés de faire l’avance des frais chez tous les médecins.

Ils sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs opposables de l’Assurance maladie. Les éventuels dépassements d’honoraires restent à leur charge.  

La C2S offre également des forfaits de prise en charge spécifiques en optique, dentaire et audioprothèses.

Prise en charge à 100 % pour les ALD

Les patients en ALD (Affection longue durée) sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale sur la base des tarifs opposables.

Les éventuels dépassements d’honoraires restent à leur charge, sauf s’ils disposent d’une complémentaire santé les couvrant.

Même en ALD, il est préférable de consulter un médecin adhérent à l’OPTAM pour limiter son reste à charge sur les dépassements.