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Lorsque vous engagez des dépenses de santé, le ticket modérateur (TM), notamment, reste à votre charge. Explications.
La Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais médicaux. Certains restent à votre charge. Il s’agit notamment du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 1 €.
Qu’est ce que le ticket modérateur ?
L’Assurance maladie définit un prix pour toutes les prestations médicales (soins, médicaments, appareillages, etc.). Il s’agit du tarif de convention. Il sert de base aux remboursements de la Sécurité sociale puis des mutuelles. Le régime obligatoire fixe également un pourcentage de remboursement à partir de cette base. Par exemple, lorsque vous consultez un médecin généraliste, le taux de remboursement est de 70 %. Ce qui signifie que 30 % reste à votre charge. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur, qui s’applique à tous les actes et équipements pris en charge par l’Assurance maladie.
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur varie en fonction des prestations de santé. Il est exprimé en pourcentage de la base de remboursement :
- 30 % pour les consultations de médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ;
- 40 % pour les infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologue ;
- 20 % pour l’hospitalisation ;
- 40 % pour l’optique et l’audiologie ;
- entre 35 % et 70 % pour les médicaments.
Exemple
Pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,50 €.
Détail du calcul :
- tarif conventionnel : 25 € ;
- prise en charge à 70 % par l’Assurance maladie : 17,50 €
- Montant du ticket modérateur : 25 € – 17,50 € = 7,50 €
À noter : le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous vous rendez chez un praticien qui n’est pas le médecin traitant que vous avez déclaré à la Sécurité sociale.
Exemple
Pour la consultation d’un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 17,5 €.
Détail du calcul :
- Tarif conventionnel : 25 €
- Prise en charge à 30 % par l’Assurance maladie : 7,50 €
- Montant du ticket modérateur : 25 € – 7,50 € = 17,50 €
Qui est exonéré du ticket modérateur ?
Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes sont dispensés du paiement du ticket modérateur. Elles bénéficient ainsi d’une prise en charge à 100% de leurs dépenses de santé par la Sécurité sociale, dans la limite des tarifs de convention, aussi appelés tarifs de responsabilité.
Quels sont les autres frais de santé à ma charge ?
En plus du ticket modérateur, une participation forfaitaire de 1 € est due pour :
- les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou un spécialiste ;
- les examens de radiologie ;
- les analyses de biologie médicale.
Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1€ si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours.
La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté même si le parcours de soins est respecté.
Les seules personnes exemptées du règlement de cette participation sont :
- les enfants de moins de 18 ans ;
- les femmes enceintes à compter du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement ;
- les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Paiement du ticket modérateur
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Prise charge du ticket modérateur par la mutuelle santé
Afin d’assurer une prise en charge partielle ou totale du ticket modérateur et de la participation forfaitaire, vous devez souscrire une complémentaire santé. C’est grâce à elle et aux garanties que vous aurez choisi que vous pourrez réduire voire annuler votre reste à charge.
Afin d’opter pour une mutuelle vous permettant d’avoir le reste à charge le plus bas, étudiez attentivement les tableaux de garanties qui sont liés aux offres. Regardez en priorité les postes sur lesquels vous avez le plus de dépenses de santé et optez pour une bonne prise en charge. Si vous avez des difficultés à comprendre ces tableaux, n’hésitez pas à contacter nos conseillers commerciaux. Leur rôle est de vous accompagner dans le choix de la complémentaire santé qui correspond le mieux à votre consommation médicale et à votre budget. Ils sont joignables au 09 69 39 17 50.
Vous pouvez également effectuer une demande de devis en ligne.
Références
Articles L160-13 à L160-16 du code de la Sécurité sociale
Définition
Qu’est-ce qu’une ALD ?
Il s’agit d’une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
