Qu'est-ce qu'un contrat responsable de mutuelle ?

Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?

Un contrat responsable est une mutuelle santé incitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.

Pour être responsable un contrat doit respecter un certain nombre d’obligations. Il doit ainsi :

• proposer :
  • un panier de soins minimum ;
  • le tiers payant ;
• ne requérir aucun questionnaire de santé à l’adhésion ;
• ne pas définir le montant des cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré ;
• comprendre des garanties minimales pour couvrir correctement les adhérents ainsi que des plafonds en cas de dépassements d’honoraires pour éviter les dépenses trop coûteuses ;
• limiter les remboursements en cas de :
  • non-respect du parcours de soins ;
  • dépassements d’honoraires ;
• prendre en charge :
  • l’intégralité du ticket modérateur sur les prestations remboursées par l’Assurance maladie ;la totalité du forfait journalier ;les soins et équipement compris dans la réforme du 100 % Santé ;
  • le remboursement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
    • le dépistage des caries dentaires (chez les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en deux séances maximum ;
    • la détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans ;
    • le dépistage (sur prescription du médecin traitant) de certaines maladies ou troubles : hépatite B, troubles de l’audition, pour les personnes de plus de 50 ans, l’ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans.
• ne pas prendre en charge :
  • la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ;
  • la franchise médicale de 50 centimes sur les médications.

Pour pouvoir prétendre à un contrat solidaire et responsable, il faut remplir deux conditions :

• bénéficier de la couverture santé par le régime obligatoire de l’Assurance maladie ;
• adhérer par le biais d’un contrat collectif (via son employeur ou une association) ou à titre individuel.

Depuis 2015, les entreprises qui proposent des contrats collectifs sont tenues de souscrire un contrat responsable, ce qui leur permet de bénéficier d’avantages fiscaux puisque le contrat est taxé à 7 % au lieu de 14 % si le contrat n’est pas responsable.

Le panier de soins minimum

Le panier de soins minimum est un ensemble de garanties obligatoires dans le cadre d’un contrat solidaire et responsable.

Il comprend :

• l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et équipements pris en charge par la Sécurité sociale ;
• la totalité du forfait hospitalier en cas d’hospitalisation ;
• la prise en charge à hauteur de 125 % du tarif conventionnel sur le dentaire ;
• la prise en charge tous les deux ans ou tous les ans pour les enfants de l’optique d’un forfait de 100 € pour une correction simple et de 150, voire 200 € pour une correction complexe.

La réforme du 100 % Santé

Afin de lutter contre le renoncement aux soins dans les domaines du dentaire, de l’optique et de l’audiologie, l’État a mis en place la réforme du 100 % Santé. Son objectif est de permettre à tous d’accéder à des prestations de qualité avec une prise en charge totale des dépenses par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.

Lancée en 2019, la réforme repose sur la création d’un panier de soins pour chacune des spécialités concernées et la fixation d’honoraires limites de facturation pour le dentaire et de prix limites de vente pour l’optique et l’audiologie.

Dentaire

En dentaire, le panier de soins 100 % Santé comprend différents types de prothèses fixes ou amovibles choisies en fonction des dents concernées. Ainsi les couronnes métalliques sont privilégiées pour les dents non visibles tandis que les incisives, canines et premières prémolaires peuvent bénéficier de couronnes en céramique.

Les honoraires limites de facturation vont de 60 € pour une couronne provisoire à 2300 € pour une prothèse amovible à base de résine.

Optique

En optique, le panier inclut des verres traitant toutes les corrections visuelles ainsi qu’au minimum 17 modèles de montures pour les adultes et 10 pour les enfants. La prise en charge est renouvelable tous les deux ans pour les adultes et les enfants de plus de 16 ans, tous les ans pour les moins de 16 ans et tous les ans (voire tous les six mois) pour les enfants de moins de 6 ans. Naturellement si la vue du patient évolue avant la date de renouvellement, des dérogations sont possibles pour que le nouvel équipement soit pris en charge à 100 %.

Les prix limites de vente sont de 30 € pour une monture adulte, 50 € pour une monture enfant (pour les moins de six ans) et le prix des verres s’élève de 32,50 € à 170 € en fonction de la correction.

Audiologie

En audiologie, le panier comporte tous les types d’aides auditives. Elles doivent être équipées de douze canaux de réglages afin d’assurer la meilleure adéquation de la correction au trouble auditif et bénéficier d’au moins trois options pour permettre au patient de choisir parmi différentes fonctionnalités selon ses besoins.

La prise en charge est renouvelable tous les quatre ans et les prix limites de vente sont de 1400 € pour les moins de 20 ans et 950 € pour les plus de 20 ans.

Naturellement, chacun reste libre de choisir des équipements non compris dans le panier 100 % Santé. Dans ce cas, il y aura un reste à charge.

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Le saviez-vous ?

Toutes les complémentaires santé de SMI¹, qu’elles soient individuelles ou collectives, sont des contrats responsables.

Cela vous garantit le remboursement des soins essentiels ainsi qu’une fiscalité moins importante sur votre contrat.

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Les mutuelles individuelles de SMI

Afin de répondre aux besoins de chacun en fonction de l’âge, du statut professionnel, du budget et du niveau de couverture souhaité, SMI propose différentes complémentaires santé :

• SMI santé : pour les actifs de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors : pour les personnes actives ou les retraités à partir de 55 ans ;
• SMI santé essentielle : pour ceux qui ont peu de besoins en santé mais qui veulent être protégés en cas d’hospitalisation ;
• SMI santé pro : pour les travailleurs non-salariés de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors pro : pour les travailleurs non-salariés de plus de 55 ans ;
• Mut’intérim santé : pour les intérimaires ne pouvant plus bénéficier du régime obligatoire de la branche professionnelle du travail temporaire ;
• SMI collectivités territoriales : pour les agents des collectivités territoriales ;
• SMI TNS confort : pour les travailleurs non-salariés qui souhaitent une mutuelle haut de gamme ;
• SMI santé + : pour compléter les règlements de votre mutuelle.

Grâce à tous ses produits, SMI vous permet de choisir celui qui vous correspond le mieux. Chaque offre comporte plusieurs niveaux de garanties afin de vous donner encore plus d’options dans le remboursement de vos soins.