Comment lire votre tableau de garanties ?

Pour savoir ce que prend en charge votre complémentaire santé, voici les clés pour comprendre votre tableau de garanties.

Pour trouver le contrat santé répondant à vos besoins, il est nécessaire de comprendre quelles sont les prestations prises en charge ou non par l’Assurance maladie, celles couvertes par votre complémentaire santé et le montant de remboursement prévu en fonction des actes de soins. Ces informations sont listées dans le tableau de garanties. Cette grille est le reflet de votre contrat frais de santé. Elle détaille le niveau de remboursement pour différents actes médicaux et matériels.

Comment est composé le tableau de garanties ?

Le tableau de garanties s’organise par postes de soins : soins courants (consultations médicales, médicaments, laboratoire), hospitalisation (honoraires chirurgicaux, forfait journalier), optique (lunettes, lentilles), dentaire (prothèse dentaire, orthodontie, implant), audiologie. Il peut également comporter des postes supplémentaires (par exemple, la maternité, l’assistance, etc.). Puis, pour chaque type de soins, un niveau de remboursement est indiqué afin de connaitre les différentes prises en charge. Les montants des prestations peuvent être exprimés :

• soit en « y compris » les remboursements de la Sécurité sociale » (dans la grande majorité des cas) : le montant indiqué sur votre tableau de garanties comprend donc le remboursement de la Sécurité sociale et celui de SMI (voir un exemple).
• soit en « complément » des remboursements de la Sécurité sociale » : les prestations de la Sécurité sociale ne sont pas incluses dans le remboursement présenté par la complémentaire santé. Le montant indiqué correspond donc uniquement à ce qui est pris en charge par SMI (voir un exemple).

Les prestations sont exprimées dans la limite des frais engagés. Cela signifie que SMI ne peut pas vous rembourser au-delà de la somme que vous avez payée.

Quelles sont les différences entre la part Sécurité sociale et la part complémentaire santé ?

La participation de la Sécurité sociale

L’Assurance maladie prend en charge une part obligatoire des frais de santé. La partie qu’elle rembourse est calculée à partir d’un tarif, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Le montant de remboursement est généralement exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La prise en charge des frais de santé varie selon votre régime d’affiliation à la Sécurité sociale (régime général, régime Alsace-Moselle) et surtout selon les actes réalisés.

La participation de votre complémentaire santé

La part mutuelle intervient en complément de la part Sécurité sociale. Elle est majoritairement calculée à partir de la base de remboursement. Les montants de remboursement peuvent être exprimés de différentes manières :

• en euros ou en forfait pour les soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale,
• en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS), appelé aussi tarif de convention ou tarif de responsabilité,
• en pourcentage du PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) et PASS (Plafond annuel de la Sécurité sociale).

Concrètement, ça donne quoi ?

Afin de comprendre la répartition entre l’Assurance maladie et votre complémentaire santé, prenons l’exemple d’Adam qui consulte un généraliste de secteur 2 qui a adhéré au DPTM, c’est-à-dire qui s’engage à réaliser des dépassements d’honoraires de manière limitée et encadrée. Pour cette consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 26,50€ (pour un généraliste de secteur 2 qui n’a pas adhéré au DPTM et qui applique des dépassements d’honoraires librement, la base de remboursement est de 23€) :