Hospitalisation : prise en charge de la mutuelle et exonérations

Définition et fonctionnement du forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est la somme que tout patient doit régler s’il est hospitalisé plus de 24 heures, en plus des frais remboursés par la sécurité Sociale. Il correspond à la participation du patient aux frais d’hébergement et d’entretien engendrés par son séjour à l’hôpital ou en clinique, c’est-à-dire aux frais hôteliers et de restauration.

Le forfait hospitalier s’applique pour chaque journée passée à l’hôpital, y compris le jour de sortie. Le montant dû est donc calculé en fonction de la durée totale de l’hospitalisation, depuis la date d’admission jusqu’à la date de sortie incluse.

Contrairement aux frais de soins proprement dits, le forfait journalier hospitalier n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. Il reste entièrement à la charge du patient, sauf s’il bénéficie d’une couverture complémentaire prévoyant son remboursement ou d’une exonération spécifique.

Montant du forfait journalier en 2024 selon le type d’établissement

Le montant du forfait journalier hospitalier est fixé par les pouvoirs publics. Depuis le 1^er janvier 2018, il s’élève à 20 euros par jour dans les hôpitaux et cliniques, qu’ils soient publics ou privés. Pour les séjours en unités de soins de longue durée et en psychiatrie, le tarif est de 15 euros par jour.

Quel que soit l’établissement, le mode de calcul reste le même : le montant est dû pour chaque journée complète passée à l’hôpital, de la date d’entrée à la date de sortie incluse. Par exemple, pour une hospitalisation de trois jours du lundi 8h au mercredi 18h, le patient devra s’acquitter de trois forfaits journaliers, soit 60 euros en hôpital/clinique ou 45 euros en psychiatrie.

Cas d’exonération possibles du forfait journalier

Bien que le forfait hospitalier reste à la charge du patient dans la plupart des cas, il existe plusieurs situations particulières permettant d’en être exonéré, c’est-à-dire dispensé de son paiement :

• les femmes enceintes hospitalisées pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement, et jusqu’à 12 jours après la naissance ;
• les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance ; 
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale d’État (AME) ;
• les patients hospitalisés à la suite d’un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• les personnes prises en charge dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
• les enfants handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• les assurés relevant du régime local d’Alsace-Moselle ;
• les bénéficiaires d’une pension militaire ;
• les victimes d’actes de terrorisme hospitalisées pour des soins en lien avec l’attentat.

À noter que les affections de longue durée (ALD) ne permettent pas d’être exonéré du forfait hospitalier, que l’ALD soit exonérée ou non. Seule une mutuelle santé peut alors prendre en charge ces frais.

Prise en charge par l’Assurance maladie

L’Assurance maladie ne rembourse pas le forfait journalier hospitalier. Il est considéré comme un élément de participation financière du patient aux frais engendrés par son séjour et n’est donc pas inclus dans les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale. 

Par défaut, le patient hospitalisé doit donc régler lui-même le forfait journalier à sa sortie, sur la base de 20 euros par jour (15 euros en psychiatrie), en plus du ticket modérateur  et des éventuels dépassements d’honoraires ou suppléments pour confort personnel.

Couverture du forfait journalier par les mutuelles santé

Contrairement à la Sécurité sociale, une mutuelle peut prendre en charge le forfait journalier hospitalier, partiellement ou en totalité. Tout dépend en fait du niveau de garantie souscrit en complément de l’Assurance maladie obligatoire.

La plupart des complémentaires santé proposent, dans leurs contrats responsables, un remboursement total du forfait hospitalier, même pour des séjours de longue durée. C’est notamment le cas des contrats dits « au ticket modérateur » et ceux offrant une prise en charge renforcée des frais d’hospitalisation.  

D’autres contrats, comme les surcomplémentaires, remboursent même au-delà du ticket modérateur en prenant en charge certains dépassements d’honoraires ou suppléments pour confort. Il est donc important de bien étudier le tableau des garanties avant de souscrire.

Focus sur la couverture du forfait hospitalier depuis la réforme 100 % Santé

Depuis le déploiement progressif de la réforme 100% Santé entre 2019 et 2021, les contrats de complémentaire santé responsables ont l’obligation de rembourser l’intégralité du forfait journalier hospitalier, de façon illimitée, même pour des séjours longs. 

Concrètement, quelle que soit la durée d’hospitalisation, les patients ayant souscrit à une mutuelle responsable n’auront aucun reste à charge concernant le forfait journalier. Cette garantie s’applique pour tout type de séjour hospitalier : médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et réadaptation, psychiatrie, etc. 

Cette mesure représente une avancée importante en matière d’accès aux soins et de réduction du reste à charge pour les assurés. Elle vient compléter les autres volets de la réforme 100% Santé concernant certaines prestations en optique, dentaire et audiologie.

Différence entre frais de séjour et forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour sont deux choses différentes, qui se cumulent sans se confondre sur la facture remise au patient à la fin de son hospitalisation.

Le forfait journalier hospitalier est la participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et de restauration. Ce montant est dû pour chaque journée passée à l’hôpital, y compris les jours d’entrée et de sortie. Il n’est jamais pris en charge par l’Assurance maladie, uniquement par les mutuelles.

Les frais de séjour recouvrent quant à eux l’ensemble des dépenses engagées par l’établissement au cours de l’hospitalisation : soins, médicaments, interventions, examens, mais aussi les coûts de personnel et de fonctionnement. Ils sont facturés sur la base des tarifs conventionnels et remboursés à 80 % par la Sécurité sociale (20 % à charge du patient = ticket modérateur). 

À ces deux postes principaux, il faut ajouter d’éventuels suppléments pour prestations de confort (chambre individuelle, TV, etc.) et dépassements d’honoraires de certains médecins, non remboursés par l’Assurance maladie. Le total représente le reste à charge pour le patient s’il n’a pas de mutuelle.

Exemples concrets et questions fréquentes sur le forfait journalier

Voici quelques cas pratiques et interrogations récurrentes concernant l’application et la prise en charge du forfait journalier hospitalier :

• pour une hospitalisation de sept jours en clinique, le montant dû au titre du forfait hospitalier sera de 140 € (7 x 20 €). La Sécurité sociale ne participera pas au remboursement, seule la mutuelle santé pourra le prendre en charge ;
• une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse et les 12 jours suivant son accouchement sera exonérée du forfait hospitalier sur l’ensemble de cette période ;
• le forfait journalier psychiatrie est dû pour chaque journée passée en établissement spécialisé, y compris en hôpital de jour. Son montant est de 15 €/jour en 2024 ;
• en cas d’hospitalisation à la suite d’un accident du travail ou une maladie professionnelle, le patient n’aura pas à régler le forfait journalier, celui-ci étant pris en charge par l’Assurance maladie ;
• le passage aux urgences n’est pas soumis au forfait hospitalier journalier tant qu’il n’y a pas d’hospitalisation dans un service pour une durée supérieure à 24 heures ; 
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) sont exonérés du forfait hospitalier, quelle que soit la durée et le motif du séjour. Cette dispense s’applique aussi à l’AME.