Qu’est-ce que le délai de carence d’une mutuelle santé ?

Le délai de carence correspond à la durée qu’il vous faut attendre entre la signature de votre contrat d’assurance (et donc le paiement de vos cotisations) et la première prise en charge de vos frais de santé.

La longueur de ce délai de carence est définie par l’organisme de complémentaire santé.  Il diffère selon les assureurs et doit vous être communiqué avant la signature du contrat de mutuelle. Ce paramètre doit donc être pris en compte au moment de la souscription.

Le délai de carence existe aussi à la Sécurité sociale avec les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail. Elles sont versées après un délai de carence de 3 jours.

Pourquoi un délai de carence ?

Les mutuelles fixent un délai de carence afin d’éviter qu’une personne adhère uniquement pour engager immédiatement des dépenses importantes. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle le délai de carence est souvent plus long pour les postes coûteux tels que le dentaire, l’optique, l’audiologie et l’hospitalisation.

Quelle est la durée du délai de carence des mutuelles ?

Le délai de carence est fixé par chaque assureur. Il est donc important de vous renseigner sur sa durée avant de signer votre contrat de mutuelle.

En moyenne les délais de carence selon la nature des soins sont de :

• 1 à 3 mois pour l’hospitalisation et les dépassements d’honoraires ;
• 3 mois pour l’optique ;
• 6 mois à 1 an pour le dentaire ;
• 9 mois pour les frais liés à la maternité ;
• 1 an pour l’audiologie.

Au regard de ces délais, il est important d’anticiper ses dépenses de soins de santé et de les reporter si nécessaire afin d’éviter d’avoir un reste à charge important. En effet, même si vous êtes assuré, vous ne percevrez aucun remboursement de la part de votre mutuelle santé si vous engagez des dépenses pendant le délai de carence.

Est-il possible de réduire le délai de carence ?

Sachez toutefois qu’il est parfois possible de négocier ce délai, voire de le supprimer, avec l’organisme d’assurance santé complémentaire. Pour cela, il vous faudra remplir certaines conditions :

• votre précédente mutuelle santé a été résiliée depuis moins de 3 mois ;
• votre nouveau contrat propose des garanties équivalentes à celles de votre précédente mutuelle.

Ces informations sont en effet une sorte de garantie pour l’assureur qui souhaite éviter que vous souscriviez uniquement pour consommer immédiatement sur des postes coûteux.

Quoi qu’il en soit, le plus simple est de prendre contact avec votre mutuelle santé afin qu’elle vous expose les différents cas permettant une réduction du délai de carence en étudiant votre situation. Certains cas exceptionnels peuvent aussi conduire à une suppression du délai de carence. Pensez donc à vous renseigner avant d’engager toute dépense onéreuse.

Ce type de négociation n’est toutefois possible que dans le cadre d’un contrat individuel. Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire souscrit par une entreprise, l’adhérent ne peut pas négocier le délai de carence. Toutefois, l’employeur a l’obligation de souscrire un contrat responsable, sous peine de pénalités fiscales. Or, un contrat responsable doit respecter certains critères dont l’interdiction des délais de carence. La majorité des contrats collectifs n’ont donc pas de délai de carence.

Existe-t-il des contrats de mutuelle sans délai de carence ?

Si les contrats collectifs responsables n’ont pas de délai de carence, certains organismes de complémentaire santé suppriment également ce délai sur les contrats individuels.

Exemple de délai de carence

Vous souhaitez changer une ancienne couronne métallique pour la remplacer par une couronne céramo-métallique. Vous avez souscrit votre contrat le 1^er juin. Si le délai de carence est de six mois pour le dentaire, votre dépense ne pourra donc être prise en charge qu’à compter du 1^er décembre. Si vous décidez d’effectuer ce soin pendant le délai de carence, vous ne serez remboursé que de la part de la Sécurité sociale. En revanche, si vous attendez le mois de décembre, vous serez remboursé par l’Assurance maladie et par votre mutuelle santé.

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