Qu'est-ce qu'une prise en charge ou PEC ?

Le régime obligatoire ou Assurance maladie ne prenant en charge qu’une partie du remboursement des frais de santé, il est nécessaire de souscrire un contrat complémentaire pour limiter ou annuler son reste à charge.

Comment savoir quelle est la prise en charge d’une mutuelle ?

Dans chaque contrat de complémentaire, un ensemble de garanties est proposé, classées par grandes familles de prestations : soins courants, hospitalisation, dentaire, optique et audiologie, auxquels peuvent s’ajouter des consultations de médecine douces et de prévention.

Dans chacune de ces familles, les dépenses les plus courantes sont répertoriées dans des tableaux appelés tableaux de garanties. Ceux-ci mentionnent le taux de remboursement que l’on peut également appeler taux de prise en charge par rapport à la base de remboursement qui est le tarif prévu dans la nomenclature de la Sécurité sociale pour une prestation donnée. Cette prise en charge s’exprime en pourcentage mais elle peut également l’être sous forme de forfait annuel ou par prestation.

Comment est calculé le niveau de prise en charge d’une complémentaire santé ?

Comme le régime obligatoire, les complémentaires santé fonctionnent sur le principe de la mutualisation des risques. Cela signifie que les coûts des soins sont répartis entre les membres d’un groupe soumis potentiellement aux mêmes risques et qui cotise pour couvrir les dépenses liées aux maladies ou accidents.

Lorsque le contrat souscrit est collectif, pour une entreprise par exemple, c’est l’ensemble des salariés (et de leurs ayants droit) qui constitue le groupe servant à définir les risques.

Lorsque le contrat est souscrit à titre individuel, c’est l’ensemble des personnes souscrivant au même produit qui compose le groupe.

Le niveau de prise en charge par les mutuelles de santé ainsi que le montant des cotisations sont ainsi calculés en fonction des risques identifiés dans un groupe donné. Ces mesures sont effectuées sur la base de statistiques réalisées en fonction de critères de sinistralité : accidents et maladie selon la tranche d’âge, la profession, la situation géographique, etc. Ces études sont menées dans chaque organisme d’assurance santé par des actuaires.

Comment s’effectue la prise en charge ?

Tous les contrats dits responsables ont l’obligation de proposer le tiers payant à leurs bénéficiaires. Cela signifie que ceux-ci n’ont pas d’avance frais à effectuer pour l’achat de certains médicaments, l’optique, le dentaire, l’audiologie ou l’hospitalisation.

Il vous suffit de présenter votre carte de mutuelle ou carte de tiers payant au professionnel de santé qui peut ainsi entrer en contact avec votre organisme de complémentaire santé grâce à des flux informatiques et connaître instantanément vos niveaux de garanties et donc de prise en charge.

Pour certains actes, vous devrez toutefois faire une demande de prise en charge auprès de votre organisme avant d’engager des dépenses afin de savoir quel sera votre reste à charge.

Ces demandes se font la plupart du temps via les espaces sécurisés mis à la disposition des adhérents. Le délai de réponse à ces demandes est en moyenne de 48 heures.

Mieux comprendre les garanties grâce aux exemples de remboursement

Afin de renforcer la lisibilité des garanties, la législation impose aux organismes de complémentaires santé d’afficher des exemples de remboursement.

Les tableaux de garanties n’étant pas toujours compréhensibles, des tableaux comportant les mêmes prestations ainsi qu’une maquette identique doivent être proposés aux consommateurs afin qu’ils puissent mieux saisir les niveaux de remboursements mais également comparer les différents contrats.

Chaque tableau d’exemple de remboursement comporte 26 prestations. Pour chacune sont indiqués :

• le tarif de convention ou prix limite de vente ou honoraire limite de facturation ;
• la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
• le taux de remboursement de la Sécurité sociale ;
• le remboursement de la complémentaire ;
• le reste à charge.

Toutes les informations sont exprimées en euros, ce qui permet de connaître concrètement le niveau de prise en charge de chaque contrat.

---

---

Pour aller plus loin

Découvrez tous nos tableaux de garanties et nos exemples de remboursement en consultant nos pages produits :

SMI santé

SMI santé seniors

---

Pour comparer nos offres, ayez le bon réflexe !