Tableau de garanties : comprendre les remboursement des complémentaires santé

Le tableau de garanties est un document permettant de comprendre les remboursements offerts par votre complémentaire santé. Il détaille les différentes catégories de soins et les niveaux de prise en charge, allant de l’hospitalisation à l’optique en passant par les soins dentaires. Apprendre à lire ce tableau est important pour évaluer les remboursements de votre mutuelle et faire un choix éclairé selon vos besoins de santé.

Les principaux postes du tableau de garanties d’une mutuelle santé

Le tableau de garanties d’une mutuelle présente les principales catégories de soins et actes médicaux pris en charge par le contrat. On y retrouve généralement :

l’hospitalisation : frais de séjour, forfait journalier hospitalier, frais de chirurgie et d’anesthésie, transport, chambre individuelle, etc.
l’optique : montures et verres de lunettes, lentilles, chirurgie réfractive, consultation chez l’ophtalmologue, etc.
le dentaire : soins (détartrage, caries, etc.), prothèses dentaires, implants, orthodontie, etc.
les soins courants : consultations de généralistes et spécialistes, médecine douce, auxiliaires médicaux, imagerie médicale, pharmacie, etc.

D’autres postes comme les cures thermales ou la prévention peuvent également figurer selon les contrats.

Comment comprendre les remboursements indiqués dans un tableau de garanties ?

Les remboursements de la mutuelle indiqués dans le tableau de garanties viennent compléter ceux de l’Assurance maladie pour réduire le reste à charge. Ils s’expriment principalement :

en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) puis communément appelée BR : la mutuelle indique par exemple un remboursement de 200 % de la BR pour une consultation. Si la BR est de 25 € et que la Sécurité sociale rembourse 70 % (17,50 €), la mutuelle remboursera 130 % de 25€ soit 32,50 €. Au total, vous serez remboursé de 50 €.
en forfait : la mutuelle rembourse un montant fixe en euros, souvent pour des soins peu remboursés par la Sécurité sociale (optique, dentaire, médecine douce, etc.). Par exemple : forfait de 200 € par an pour l’ostéopathie.
en frais réels : la totalité des dépenses est prise en charge par la mutuelle après remboursement de la Sécurité sociale. Mais les cotisations sont plus chères.

Il faut donc bien analyser le mode de remboursement (%, forfait, frais réels) et le montant pour évaluer la couverture.

Pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale : attention aux subtilités !

Un remboursement exprimé en pourcentage de la BR peut paraître élevé mais ne pas suffire à couvrir la totalité des frais réels, surtout en optique et dentaire où les bases sont faibles.

Exemple

Pour une couronne dentaire facturée 500 € avec une BR de 120 €. La Sécurité sociale rembourse 70% de 120 € soit 84 €.

Avec une garantie à 200 %, la complémentaire santé remboursera 156 € (200 % de 120 € – 84 €).

Votre reste à charge sera encore de 260 € !

De plus, certaines mutuelles incluent le remboursement de la Sécurité sociale dans le pourcentage affiché, d’autres l’ajoutent, ce qui fait une grande différence :

– Mutuelle A : 200 % BR consultation spécialiste (23 €) = 46 € au total.
– Mutuelle B : 200 % BRSS en plus du remboursement Sécurité sociale = 62,1 € (46 € + 16,1 € de la Sécu).

Il faut donc être vigilant au mode de calcul et au montant en euros que représente le pourcentage de BR.

Autres modes d’expression des remboursements : forfaits, frais réels, euros

Outre les pourcentages de BR, les remboursements peuvent prendre d’autres formes :

forfaits en euros : prise en charge jusqu’à un certain montant par an/acte/équipement. Exemple : forfait de 200 €/an pour les lentilles. Ce mode est surtout utilisé pour l’optique, le dentaire, l’audiologie.
frais réels : remboursement intégral des dépenses après intervention de la Sécurité sociale. Il n’y a aucun reste à charge mais les cotisations plus élevées.
combinaison euro + pourcentage : remboursement en pourcentage de la BR puis complément forfaitaire en euros.

Ces modes permettent une meilleure lisibilité qu’un pourcentage, surtout lorsque les bases de remboursement sont faibles. Les forfaits sont à analyser au regard des tarifs pratiqués et de vos besoins.

Différences entre part de l’Assurance maladie et part mutuelle

L’Assurance maladie prend en charge une part de base des dépenses de santé et la mutuelle vient compléter le remboursement. Mais leurs modalités de calcul sont différentes.

La Sécurité sociale rembourse un pourcentage de sa base de remboursement (BR) fixée pour chaque acte. Le taux varie selon les soins : 70 % pour une consultation, 60 % pour les auxiliaires médicaux, etc. Parfois, elle fixe un tarif forfaitaire. Des franchises et participations forfaitaires restent aussi à charge.

La mutuelle intervient après l’Assurance maladie et sa prise en charge s’exprime différemment selon les contrats : pourcentage BR, forfait, frais réels, etc. Ses remboursements intègrent ou s’ajoutent à ceux de la Sécurité sociale selon les mutuelles.

Exemples

– Consultation spécialiste à 50 €, BRSS 23 €. Sécurité sociale rembourse 70 % BR – 1 € = 15,10 €.

1- Avec mutuelle 100 % BRSS : remboursement total 23 € (15,10 € Sécurité sociale + 7,90 € mutuelle). Reste à charge 27 €.

2- Avec mutuelle 200 % BRSS : remboursement total 38,1 € (15,1 € Sécurité sociale + 23 € mutuelle). Reste à charge 11,90 €.

Il faut donc bien étudier ce que couvrent les garanties de la complémentaire santé en supplément du régime obligatoire.

Plafonds de garanties, exclusions et délais de carence à surveiller

Au-delà des remboursements, certains points sont à examiner de près :

les plafonds de garanties : les complémentaires santé fixent des montants maximum de prise en charge, au-delà le reste est à votre charge. Soyez vigilants à ce que les plafonds correspondent à vos besoins ;
les exclusions de garanties : certaines situations ne sont jamais couvertes (soins esthétiques, comportements à risque, cures non remboursées, etc.). Vérifiez qu’elles ne vous concernent pas ;
les délais de carence : ils servent à lutter contre les personnes qui souscrivent une complémentaire santé uniquement parce qu’elles prévoient des soins coûteux. Afin de se prémunir contre ces pratiques, les organismes de santé complémentaires peuvent imposer un délai avec le début des remboursements. Toutefois, ce délai de carence n’est pas appliqué si vous pouvez justifier d’une adhésion à une complémentaire santé avant votre nouvelle adhésion ;
le réseau de partenaires : certaines complémentaires de santé ont des accords avec des professionnels de santé permettant de limiter votre reste à charge. Un bon point si le réseau est large.

Pensez à regarder ces éléments dans le détail des garanties et les conditions générales du contrat. Ils peuvent fortement jouer sur votre couverture réelle.

Comparer les tableaux de garantie de différentes mutuelles avant de faire son choix

Pour faire le bon choix de mutuelle, il est indispensable de comparer les tableaux de garanties au regard de vos besoins. Mais face à la multitude d’offres, aux différences de présentation et au vocabulaire technique, l’exercice peut s’avérer compliqué.

Voici quelques pistes pour bien analyser le niveau de prise en charge :

listez précisément vos besoins de couverture prioritaires (soins récurrents, équipements à changer, besoins spécifiques) et votre budget ;
repérez dans chaque tableau les postes qui vous concernent et le niveau de garantie proposé : montants en euros, pourcentage BRSS, plafonds, etc. ;
regardez si certains soins non remboursés par la Sécurité sociale sont pris en charge (implants, lentilles, dépassements d’honoraires, etc.) ;
vérifiez la présence d’un réseau de soins, de services associés (assistance rapatriement, téléconsultation, etc.) ;
regardez les points de détail qui peuvent jouer : délai de carence, tiers payant, cotisation, questionnaire médical.

Enfin, sachez que la réglementation impose à tous les assureurs la production d’exemples de remboursements sur des soins ou équipement identiques et avec une même présentation afin de permettre aux usagers de comparer les garanties en toute transparence.