Ayant droit : définition, conditions et couverture de la mutuelle santé

Définition générale de l’ayant droit

D’un point de vue juridique, l’ayant droit est une personne qui bénéficie d’un droit, du fait de sa situation financière, juridique, fiscale ou en raison d’un lien familial qui la lie au bénéficiaire direct de ce droit.

Pour comprendre ce qu’est un ayant droit, il est essentiel de faire la différence entre :

• le titulaire : c’est celui qui a ouvert des droits et qui perçoit les remboursements ;
• l’ayant droit : par extension, il bénéficie des mêmes droits que le titulaire auquel il est rattaché.

L’ayant droit est parfois aussi appelé le bénéficiaire ou le tiers-bénéficiaire. En assurance vie ou assurance décès, il s’agit de la personne désignée pour recevoir la prestation en cas de réalisation du risque assuré. C’est au souscripteur ou à l’adhérent du contrat d’assurance de désigner le ou les bénéficiaires.

L’ayant droit dans le cadre de la Sécurité sociale

Jusqu’au 31 décembre 2015, pour être couvert par l’Assurance maladie, il fallait être salarié ou avoir suffisamment travaillé pour ouvrir des droits. Sinon, pour bénéficier d’une prise en charge des frais de santé, on pouvait :

• faire valoir le maintien de ses droits antérieurs si on avait déjà travaillé ;
• demander la CMU de base chaque année ;
• être ayant droit d’un assuré (conjoint ou enfant).

Depuis le 1^er janvier 2016 et la mise en place de la Protection universelle maladie (PUMa), toute personne majeure résidant en France de manière stable et régulière est assurée à titre individuel, sans avoir besoin d’être rattachée à un assuré. La notion d’ayant droit majeur a donc disparu.

Qui sont les ayants droit pour la Sécurité sociale ?

Depuis la PUMa, la notion d’ayant droit pour la Sécurité sociale se limite donc aux :

• enfants mineurs de moins de 16 ans : ils peuvent être rattachés à un de leurs parents ou aux deux (double rattachement). Les frais de santé de l’enfant sont remboursés à l’assuré auquel il est rattaché ;
• enfants âgés de 16 à 18 ans : ils peuvent demander à devenir assuré social et disposer de la qualité d’ayant droit autonome en faisant une simple demande à la CPAM. Sinon ils restent ayants droit d’un ou des deux parents ;
• enfants majeurs poursuivant leurs études : ils peuvent continuer à être ayant droit d’un de leurs parents jusqu’à une certaine limite d’âge (souvent 20 ou 21 ans).

Certains régimes particuliers comme la MSA ou le régime local d’Alsace-Moselle ont conservé la notion d’ayant droit conjoint.

La notion d’ayant droit dans les complémentaires santé

Contrairement à l’Assurance maladie qui a limité la notion d’ayant droit, les complémentaires santé ont conservé ce statut. Cependant les conditions et définitions varient selon les organismes.

Les contrats prévoient une liste d’ayants droit pouvant être couverts par le contrat du titulaire. En général, cela comprend :

• le conjoint, concubin ou partenaire de PACS ;
• les enfants, jusqu’à un certain âge et selon leur situation (étudiant, apprenti, en recherche d’emploi, etc.).

Certains contrats proposent d’inclure d’autres ayants droit, sous certaines conditions :

• l’ascendant (parents, grands-parents) ;
• le descendant (petits-enfants) ;
• l’allié ou collatéral (frère, sœur, etc.) ;
• le cohabitant vivant sous le même toit depuis plus de 12 mois.

Impact du statut d’ayant droit sur les cotisations d’une complémentaire santé

Le fait d’ajouter des ayants droit à son contrat de mutuelle a un impact sur le montant des cotisations qui sera plus élevé que pour une personne seule.

Cependant, les contrats ne fonctionnent pas tous de la même manière en termes de cotisations pour les ayants droit :

• cotisation individuelle pour chaque ayant droit ajouté ;
• cotisation « famille » forfaitaire quel que soit le nombre d’ayants droit ;
• gratuité à partir du 3^e ayant droit ;
• réduction en pourcentage dès l’ajout d’un ayant droit.

Il faut donc bien comparer les contrats pour trouver la formule la plus avantageuse selon sa situation familiale.

Les ayants droit dans le cadre de la mutuelle d’entreprise

Dans le cadre de la mutuelle santé obligatoire mise en place par l’employeur, ce dernier n’a aucune obligation de proposer une couverture pour les ayants droit des salariés.

Si l’entreprise ouvre la possibilité de couvrir les ayants droit, cela se fait selon les modalités prévues dans l’acte juridique mettant en place les garanties de complémentaire santé dans l’entreprise (accord collectif, référendum, etc.).

L’employeur n’a aucune obligation de participer financièrement aux cotisations des ayants droit, contrairement à celles du salarié qui sont prises en charge à 50 % minimum.

Certaines conventions collectives peuvent cependant prévoir une mutuelle famille obligatoire ou la prise en charge des cotisations des ayants droit.

Maintien de la couverture santé pour les ayants droit (loi Évin)

La loi Évin de 1989 permet aux anciens salariés, sous certaines conditions, de conserver la mutuelle entreprise dont ils bénéficiaient.

Ce maintien prévu par la loi Évin s’applique également aux ayants droit d’un salarié décédé pendant une durée minimale de 12 mois suivant la date du décès.

Pour bénéficier de ce maintien, les ayants droit doivent en faire la demande auprès de l’organisme assureur dans les six mois qui suivent le décès du salarié.

La mutuelle leur proposera alors un contrat identique à celui dont ils bénéficiaient, moyennant une cotisation intégralement à leur charge dont les augmentations sont plafonnées les trois premières années.

Conseils pour choisir une mutuelle adaptée aux besoins de ses ayants droit

Pour trouver une mutuelle qui réponde aux besoins de vos proches ayants droit, il est important de bien vérifier certains points :

• vérifier la définition des ayants droit dans le contrat : âge limite des enfants, statut requis, possibilité d’inclure des ascendants ou non ;
• comparer les garanties proposées pour s’assurer qu’elles correspondent à leurs besoins en santé (optique, dentaire, hospitalisation, etc.) ;
• vérifier si des garanties sur-mesure sont possibles pour chaque assuré, en ajoutant des options ou des renforts par exemple ;
• comparer les tarifs et le mode de calcul des cotisations : cotisation par ayant droit, cotisation famille, gratuité à partir du 3^e, réductions, etc.
• se renseigner sur les services inclus : tiers payant, réseaux de soins, téléconsultation, application mobile, etc.

Souscrire des garanties adaptées aux besoins de chacun, pour un tarif avantageux, permettra à tous vos proches de bénéficier d’une couverture santé optimale.

Avantages du tiers payant pour les ayants droit d’une mutuelle

Le tiers payant permet de ne pas faire d’avance de frais  chez certains professionnels de santé.

En tant qu’ayant droit sur une mutuelle proposant ce service, vous pouvez donc profiter des mêmes avantages que l’assuré principal :

• pas d’avance de frais chez les médecins, pharmacies, laboratoires acceptant le tiers payant ;
• remboursements automatiques de la part mutuelle ;
• carte de tiers payant à présenter avec la carte vitale.

C’est un vrai plus qui facilite l’accès aux soins sans contrainte financière, surtout pour les familles avec enfants.

Continuité de la couverture santé des ayants droit en cas de fin de contrat de travail

Lorsque le contrat de travail du salarié prend fin, la question se pose de la continuité de la couverture santé pour lui-même mais aussi pour ses ayants-droit.

La portabilité des droits permet aux ayants droit de continuer à bénéficier de la mutuelle entreprise pendant une durée maximum de 12 mois après la fin du contrat de travail du salarié, à condition que :

• le salarié ait droit à la portabilité ;
• l’employeur participait à la cotisation des ayants droits ;
• la fin de contrat ne soit pas consécutive à une faute lourde.

Si les conditions de la portabilité ne sont pas remplies, la loi Évin permet de conserver la mutuelle pendant 12 mois minimum pour les ayants droit d’un salarié décédé.