Médecins conventionnés : tarifs, secteurs et remboursements

La Sécurité sociale fonde ses remboursements sur les tarifs de convention : une consultation est remboursée à 70 % du tarif fixé. Votre assurance complémentaire prend généralement en charge les 30 % restants, toujours sur la base du tarif de convention et à l’exception de 1 € qui reste à votre charge.

Si le médecin est conventionné, vous serez donc remboursé en quasi-totalité du prix payé. Mais si le médecin pratique des « honoraires libres », une partie du coût peut rester à votre charge.

Définition d’un médecin conventionné

Un médecin conventionné est un médecin qui a signé une convention avec l’Assurance maladie. Cette convention définit notamment les tarifs applicables pour les consultations et les actes médicaux.

En étant conventionné, le médecin s’engage à respecter les tarifs fixés par la convention. En contrepartie, l’Assurance maladie prend en charge une partie des cotisations sociales du médecin.

La grande majorité des médecins libéraux (généralistes et spécialistes) sont conventionnés. Selon les chiffres de l’Assurance maladie, plus de 99 % des médecins libéraux sont conventionnés.

La convention médicale entre les médecins et l’Assurance maladie

La convention médicale est un accord signé entre les syndicats représentatifs des médecins libéraux et l’Assurance maladie. Elle est généralement conclue pour une durée de cinq ans.

Cette convention a pour but de définir les relations entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie, notamment en matière de :

• tarifs des consultations et des actes ;
• modalités de paiement des médecins ;
• dispositifs de maîtrise médicalisée des dépenses de santé ;
• actions de prévention ;
• amélioration des pratiques.

La dernière convention médicale a été signée le 20 juin 2024  entre l’Assurance maladie et cinq syndicats de médecins libéraux (MG France, Avenir Spé-Le Bloc, CSMF, FMF, SML). Elle est entrée en vigueur au 1^er janvier 2025 pour une durée de cinq ans.

Les différents secteurs conventionnels pour les médecins et leurs tarifs

Il existe trois secteurs conventionnels pour les médecins libéraux :

Médecin conventionné secteur 1

En secteur 1, les médecins appliquent les tarifs fixés par la convention médicale. Ils ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires, sauf dans des cas exceptionnels (exigence particulière du patient, non-respect du parcours de soins).

Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est facturée 26,50€ depuis le 1er novembre 2023.

Pour une consultation chez un médecin spécialiste, le tarif est de 31,50€.

Des majorations peuvent s’appliquer dans certains cas (consultation longue, majoration personnes âgées,etc.)

Exceptionnellement, un médecin de secteur 1 peut pratiquer un dépassement en cas d’exigence particulière du patient sur les horaires ou le lieu de la consultation. Ce dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

Médecin conventionné secteur 2 adhérant à l’Optam

En secteur 2, les médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Le montant de ces dépassements n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

Les médecins de secteur 2 adhérents à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires. Ils bénéficient en contrepartie d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie.

Une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2 Optam est facturée minimum 31,50 €.

Médecin conventionné secteur 2 non adhérent à l’Optam 

Les médecins de secteur 2 qui n’ont pas adhéré à l’Optam fixent librement leurs tarifs.

Cependant, la base de remboursement pour une consultation est de 23 € (vs 26,50 € en secteur 1). Le montant remboursé par l’Assurance maladie est donc plus faible.

H3 Médecin non conventionné (secteur 3)

Les médecins non conventionnés ne sont pas signataires de la convention médicale. Ils fixent librement leurs tarifs sans aucune limite.

Cependant, l’Assurance maladie rembourse les consultations sur la base d’un tarif d’autorité très bas : 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste, quel que soit le montant facturé.

Ils sont peu nombreux (moins de 1 % des médecins).

Remboursements de l’Assurance maladie selon le secteur du médecin

Remboursements pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 1

Pour une consultation à 26,50 € chez un généraliste de secteur 1, l’Assurance maladie rembourse 16,55 € (70 % de 26,50 € – 1 € de participation forfaitaire).

Pour une consultation à 31,50 € chez un spécialiste de secteur 1, l’Assurance maladie rembourse 21,05 €.

Le ticket modérateur (30 % du tarif conventionnel) est généralement pris en charge par les mutuelles santé.

Remboursements pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 2 adhérent à l’Optam

Pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’Optam, la base de remboursement est la même qu’en secteur 1, soit 26,5 0€ pour un généraliste et 31,50 € pour un spécialiste.

Donc, pour une consultation à 36 € chez un généraliste par exemple, l’Assurance maladie remboursera 16,55 €. Les 19,45 € restants sont à la charge de l’assuré (remboursables en partie ou totalité par la mutuelle selon le contrat).

Remboursements pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 2 non adhérent à l’Optam

Pour les médecins de secteur 2 non Optam, la base de remboursement est de 23 € pour une consultation, quel que soit le tarif pratiqué.

Pour une consultation à 46 € chez un spécialiste par exemple, l’Assurance maladie remboursera seulement 14,10 € (70% de 23 € – 1€). Le reste, soit 31,90 €, est à la charge de l’assuré.

Comment trouver un médecin conventionné près de chez soi

Pour trouver un médecin conventionné, vous pouvez utiliser l’annuaire santé de l’Assurance maladie.

Il permet de rechercher un professionnel de santé par nom, spécialité et localisation. Pour chaque médecin, sa situation conventionnelle est indiquée : secteur 1, 2 Optam, 2 non Optam ou 3.

Vous pouvez aussi vous renseigner auprès de votre mutuelle qui pourra vous communiquer une liste de praticiens partenaires.

Cas spécifiques pour les remboursements

Malades en affection longue durée (ALD) 

Les patients reconnus en ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour les soins en lien avec leur pathologie, dans la limite des tarifs conventionnels.

Les éventuels dépassements d’honoraires restent à leur charge (ou celle de leur complémentaire santé).

Femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse

À partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu’à douze jours après l’accouchement, les femmes enceintes bénéficient d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des frais médicaux (consultations, examens, soins, etc.).

Régime local d’Alsace-Moselle

Les assurés du régime local d’Alsace-Moselle bénéficient de taux de remboursements majorés par rapport au régime général, grâce à une cotisation supplémentaire de 1,5 %.

Par exemple, pour une consultation, le ticket modérateur de 30 % est pris en charge par le régime local (et non par la mutuelle).

Ce qui reste à la charge du patient après remboursements (ticket modérateur, forfait, dépassements)

Après remboursement de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé, certains frais peuvent rester à la charge du patient :

• le ticket modérateur : c’est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Pour une consultation, il est de 30 % du tarif conventionnel (généralement remboursé par la mutuelle) ;
• la participation forfaitaire de 1 € qui s’applique sur chaque consultation (non remboursée par les mutuelles) ;
• les dépassements d’honoraires lorsque les médecins facturent au-delà des tarifs conventionnels (remboursés totalement ou partiellement par les mutuelles selon les contrats) ;
• les franchises médicales de 0,50 € sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux.

Il est donc important de bien choisir sa mutuelle santé en fonction de ses besoins pour limiter son reste à charge.