Quelle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

L’Assurance maladie ne prend pas en charge la totalité des dépenses de santé. Elle ne rembourse qu’un pourcentage du tarif conventionnel ou tarif de responsabilité qui désigne le prix fixé pour toutes les prestations de santé remboursées par la Sécurité sociale. Il reste donc à la charge des assurés ce qu’on appelle le ticket modérateur (TM), c’est-à-dire la part des frais de santé non couverte par le régime obligatoire.

Des contrats d’assurance viennent alors compléter ces remboursements. On les appelle complémentaire santé ou assurance santé.

Ces contrats sont proposés par différents types d’organismes.

Les mutuelles

Si le terme de mutuelle est fréquemment employé pour désigner une complémentaire santé, cet usage est impropre. En effet, une mutuelle est un organisme à but non lucratif soumis au code de la mutualité et proposant des contrats de complémentaire santé et de prévoyance. Elle adhère à la Fédération nationale de la mutualité française dont elle respecte les valeurs de solidarité en refusant les discriminations financières, la sélection des risques et assure une égalité de traitement à tous ses adhérents en :

• favorisant l’accès à des soins de santé de qualité pour tous ;
• soutenant ses adhérents dans les moments difficiles ;
• proposant des offres de soins à des prix justes et accessibles ;
• mettant à disposition un fonds social pour les personnes les plus démunies.

Dans une mutuelle, les risques sont mutualisés entre tous les membres et les bénéfices réinvestis au profit des adhérents.

En souscrivant une complémentaire santé auprès d’une mutuelle, vous en devenez sociétaire et vous pouvez participer à la vie de celle-ci puisque son conseil d’administration est composé d’adhérents élus en assemblée générale qui exercent leur fonction à titre bénévole. Une mutuelle est donc indépendante de tout pouvoir politique, financier ou syndical.

SMI est une mutuelle et elle s’engage à ce titre à :

• un fonctionnement démocratique ;
• une obligation d’informer ;
• la garantie de remboursement de vos frais ;
• la transparence de ses comptes ;
• un système de médiation.

Les compagnies d’assurance

Il s’agit de sociétés anonymes de droit privé à but commercial. Elles sont soumises au code des assurances. Les compagnies d’assurance sont gérées par des actionnaires qui sont rémunérés avec les bénéfices. Leur objectif est donc lucratif. Les produits qu’elles proposent comprennent la santé mais aussi l’habitation, l’automobile, les animaux, le décès, etc.

Les institutions de prévoyance

Ce sont des sociétés de droit privé à but non lucratif. Elles ne proposent que des contrats collectifs pour les entreprises et sont gérées par des partenaires sociaux dans le cadre d’accords d’entreprises ou de branches professionnelles. Les institutions de prévoyance relèvent du code de la Sécurité sociale. En raison de leur caractère non lucratif, elles peuvent, comme les mutuelles, consacrer leurs bénéfices à l’amélioration des garanties et de services ainsi qu’à l’action sociale.

Quelles sont les différences entre mutuelle et complémentaire santé ? 

Issues des sociétés de secours mutuels apparues au XIX^e siècle, les mutuelles se développent au début du XX^e siècle, principalement rattachées à des corporations qui choisissent de protéger leurs membres contre certains risques (vieillesse, accident, maladie). Étant pendant longtemps les principales actrices de la protection sociale complémentaire, les mutuelles ont vu leur nom se confondre progressivement avec celui des contrats de complémentaire santé qu’elles proposaient.

Cet amalgame est cependant une erreur, car le terme de mutuelle ne désigne en réalité que l’organisme alors que la couverture qu’elle offre s’appelle une complémentaire santé ou une assurance santé.

Quels sont les points communs entre les différents organismes proposant des complémentaires santé ?

Une complémentaire santé a la même vocation, quel que soit l’organisme qui la propose. Il s’agit en effet de rembourser la part des frais de santé non prise en charge par l’Assurance maladie.

Que votre contrat soit souscrit auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurance ou d’une institution de prévoyance, il est régi par l’ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution). Fondé en 2010, cet organisme adossé à la Banque de France a pour mission notamment d’« assurer la continuité des activités financières des banques et des assurances », « de protéger la clientèle » et de « préserver la stabilité financière »^[1].

Le paiement des cotisations ainsi que le règlement de vos remboursements de frais de santé suivent donc les mêmes règles. Seules les garanties et les services changent d’un opérateur à un autre, mais sans que cela soit lié à son statut juridique ou au code qui le régit.

Le choix de souscrire auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurance ou d’une institution de prévoyance est donc personnelle et dépend des valeurs que chacun souhaite soutenir ou porter.

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^[1] https://acpr.banque-france.fr/

Ce qu’il faut retenir

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SMI, un pionnier qui a su rester un précurseur…

1926

Assemblée générale constitutive qui crée l’ancêtre de SMI : la SISMRP (Société interprofessionnelle de secours mutuel de la région parisienne)

1930

La mutualité occupe une large part dans la gestion des assurances sociales. Courant 1930, la SISMRP participe à la mise en application de la loi sur les assurances sociales.

1945

La SISMRP devient la SMIRP (Société mutualiste interprofessionnelle de la région parisienne).

1966

Devant l’accroissement du nombre d’adhérents appartenant à des établissements répartis sur le territoire national, la SMIRP se transforme en société nationale : la Société mutualiste interprofessionnelle – SMI.

1986

Ouverture de l’agence de Cayenne (1^ère mutuelle interprofessionnelle du département de la Guyane).

2003

Implantation SMI en Rhône-Alpes suite à la fusion avec la Mutuelle prévoyance du Rhône.

2006

Fusion avec la MCP (Mutuelle confraternelle des pharmaciens), basée à Versailles.

2007

Mise en place de la plate-forme d’expertise de devis dentaire, optique et audioprothèse.

2010

SMI obtient la certification ISO 9001 version 2008 par l’AFNOR de son système de management de la qualité pour l’ensemble de ses processus.

2013

SMI signe une convention d’affiliation avec Covéa et devient membre de la SGAM (Société de groupe d’assurance mutuelle).